당뇨병 치료하는 방법을 알아보자

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당뇨병 치료는 어떻게 해야 할까? 당뇨병의 합병증은 너무 진행되면 비가역적 상태가 되어 혈당치를 정상으로 되돌려도 아무런 효과를 기대할 수 없다. 그런 경우에는 당뇨병 그 자체의 치료보다도 콩팥기능상실에 대한 치료나 망막박리에 대한 직접적인 치료가 필요하다. 따라서 당뇨병 본래의 치료가 아니라 각 과별 치료가 요구된다. 당뇨병 본래의 치료에서는 가능한 한 조기에 혈당치를 조절하는 것이 중요하다.

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당뇨병의 치료 목표는 당뇨병 환자가 건강한 사람과 똑같이 활동적인 사회생활을 오랫동안 지속할 수 있는 것이다. 이 목표를 달성하기 위해서는 먼저, 치료 그 자체가 일상생활에 장애가 되지 않아야 하며(치료는 입원을 하지 않는 것을 원칙으로 하고, 만일 인슐린 주사가 필요한 경우에는 자기가 직접 주사하는 것을 원칙으로 한다), 또한 대사상태를 정상화하여 당뇨병성 혼수, 저혈당, 감염 등으로부터 환자를 보호하는 것과 동시에 장기간에 걸쳐 발생하는 각종 혈관장애에 의한 합병증을 예방해야 한다.

이것을 실현시키기 위해서는 당뇨병에 대한 환자의 이해와 사회적인 지원이 필요하다. 따라서 환자가 당뇨병에 대해서 올바른 지식을 가질 수 있도록 교육시켜 지나친 공포심을 없애며 또한 치료 도중에 좌절하지 않도록 하는 것이 무엇보다도 중요하다. 환자가 올바른 지식을 갖고 있지 않다면 혈당치의 조절도 불가능하다.
치료법은 구체적으로 다음 세 가지로 나눌 수 있다.

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① 식사요법
② 운동요법
③ 약물요법

각 치료법에 대해 상세하게 살펴보기로 하자.

1) 식사요법 Diet

당뇨병 치료에서 식사요법에 대한 중요성은 두말할 필요도 없이 중요하다. 그러나 실제의 당뇨병 치료에서는 가장 소홀해지기 쉬운 부분으로, 끈기와 노력이 가장 요구되는 요법이라고 할 수 있다. 식사요법에 대한 기본적인 개념을 잘 이해하고 그것을 환자에게 잘 전달하도록 해야 한다.

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칼로리
당뇨병의 식사요법에서 기본이 되는 것은 “필요 최소한의 에너지를 영양소의 균형에 맞추어 공급해 주는 것”이다. 이 말은 예전의 식사요법을 근본적으로 부정하고 있다. 예전에는 중증일수록 무조건 칼로리를 절제해야 한다고 생각했었다.

그러나 최근의 사고방식은 당뇨병 환자의 식사는 환자의 생활과 활동에 필요한 에너지를 공급하되, 필요량 이상으로 초과해서는 안 된다는 것이다. 최저량이면서 동시에 필요량이 되어야 한다. 따라서 당뇨병 환자의 식사량(칼로리)은 당뇨병의 중증도에 따라 정해지는 것이 아니라 필요 에너지에 따라 정해진다. 예를 들어, 운동량이 많은 사람이라면 당뇨병이 중증이어도 칼로리를 많이 공급해 주어야 하는 것이다. 구체적으로 하루에 섭취하는 칼로리는 표준체중과 활동량에 따라 산출된다. 활동량의 차이로 본 경우, 표준체중 1kg당 하루에 필요한 칼로리는 다음과 같다.

• 중노동 : 35~40kcal/kg
• 보통노동 : 30~35kcal/kg
• 경노동 : 25~30kcal/kg

특별한 전제가 없는 한, 25~30kcal/kg을 기준으로 하면 된다. 예를 들어, 표준체중이 50kg의 경노동자라면, 1,250~1,500kcal가 하루에 필요한 에너지이다. 또한 임신 중인 경우의 칼로리 산출은, 위의 방법으로 구한 값에 임신 전반에는 150kcal/day, 임신 후반에는 350kcal/day를 추가한다.

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영양의 균형
영양소의 균형에 대해 단적으로 말하면, “각 영양소에 대해서 최저 필요량을 충족시켜야 한다”는 것이다. 이를 초과하여 섭취하는 경우라도 최저 필요량을 충족시키면 일단 균형을 유지할 수 있는 것으로 간주한다.

이러한 사고방식에 근거하여 당뇨병의 식사요법을 실시하기 위해서 실제로는 식품교환표라는 것을 이용한다.

그림 8-4 : 식품교환표에 의한 당뇨병 식사요법의 기본

이 식품교환표를 사용해 환자에게 식사요법에 대해서 설명하고 이해시킨 다음에 실행하는 경우가 많다.

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이 교환표에서는 지시된 섭취 에너지를 지키기 위해 모든 식품에 대해서 80kcal에 해당하는 양을 1단위로 한다. 따라서 하루에 1,600kcal의 에너지를 섭취하려면 20단위의 식사를 하면 되는 것이다.

이 식품교환표에서는 식품을 탄수화물, 단백질, 지방, 비타민, 미네랄 등의 함유량에 따라 여섯 개의 그룹으로 나누고 각 그룹 안에서는 식품의 교환이 가능하며, 각 영양소의 하루 최저 필요량을 충족시키기 위해 필요한 각 그룹의 단위를 나타낼 수 있게 되어 있다.

기본적인 영양소의 균형은 칼로리 비율로 탄수화물 : 지방 : 단백질=60 : 25 : 15가 기준이다. 단백질은 1~1.2g/kg/day(표준 체중 1kg당)를 기준으로 생각하면 된다. 또한 어린이 당뇨병 환자에 대한 식사요법에서는 하루 칼로리를 연령에 맞는 소요량으로 하고, 영양소 균형은 탄수화물 : 지방 : 단백질=50 : 30 : 20으로 한다.

성인에 비해 탄수화물을 낮게 억제하고 지방과 단백질을 조금 많게 한다. 이것은 지방이나 단백질에는 필수지방산과 필수 아미노산 등 반드시 섭취해야 하는 영양소가 많이 함유되어 있어 이것들을 줄이면 성장에 나쁜 영향을 미치기 때문이다. 한편, 탄수화물에는 필수요소가 없으므로 다소 줄여도 성장장애를 일으키지는 않는다.

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그림 8-4에서 보면 총계 20단위, 1,600kcal의 배분이 되는데 이 균형을 당뇨병 기초식이라고 한다. 이것으로 부족하면 별도의 것을 보충하고 많으면 빼면 된다. 이때에 어떤 식품이 1단위에서 몇 g인가 하는 것도 식품교환표를 이용해 산출할 수 있다. 식품교환표를 사용하면 각 영양소의 균형에 대해서는 걱정하지 않아도 된다.

표준 체중
필요한 칼로리를 결정하는 데 있어서 중요한 인자가 되는 표준체중의 설정 방식에 대해 설명하겠다.

• 체중(kg)÷신장2(m) = 22
가 되는 경우에 가장 수명이 길다는 보고가 있어 최근 수년간, 이 식으로 표준체중을 산출하는 경우가 많다. 즉,

• 표준체중(kg) = 22 × [신장(m)]2

이 되는 것이다. 예를 들어, 신장이 1.7m의 사람의 표준체중은 다음과 같다.

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22 × 1.72 = 약 63.6kg

표준체중은 기준일 뿐이므로, 이 숫자가 그대로 목표체중이 되는 것은 아니다. 목표체중은 표준체중의 ±10%가 되는 경우가 많다. 즉 골격이 건강하고 근육이 발달한 사람은 표준체중의 +10%가 목표체중이 되고, 그 반대로 골격이 가늘고 근육이 발달하지 않은 사람은 표준체중의 -10%가 목표체중이 된다. 실제 식사요법에서는 비만한 사람에게는 목표체중을 달성하도록 하며, 더 비만해지지 않도록 경고할 필요가 있다. 이것과 반대로 마른 사람에 대해서는 마른 상태가 갑자기 발생하여 장애가 되지 않는 한, 현재의 체중을 목표체중으로 해야 하며 표준체중을 목표로 하지 않는다는 것이 원칙이다.

NIDDM(2형 당뇨병)의 식사요법 목적은 환자의 대사상태를 가능한 한 정상화시켜 인슐린 분비이상 및 인슐린 저항성을 개선하여 합병증의 발병과 진행을 방지하는 데 있다.

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2) 운동요법

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운동요법은 특히 운동을 제한할 필요가 있는 합병증이 없는 한, 적극적으로 실시해야 하는 것이 기본적인 견해이다. 예를 들어, 협심증 등의 동맥경화성 병변이 있는 경우에는 운동을 제한해야 한다. 또 증식성 망막증이나 콩팥증후군이 있는 경우에도 운동은 제한해야 한다. 이러한 경우 이외에는 일상생활에서나 일할 때에 가능한 한 적극적으로 신체를 움직이는 것이 운동요법으로서 바람직하다.

운동요법에는 단기적 효과와 장기적인 효과가 있다.

그림 8-5 : 운동요법의 효과

식후 고혈당인 시점에서 동맥경화가 시작되는 경우가 많기 때문에 이것을 방지하기 위해서 식후의 운동은 매우 중요하다.

Tip

운동요법의 금기

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당뇨병 환자 중에는 운동요법을 금지하거나 제한하는 것이 효과적인 사람도 있다. 따라서 운동요법을 시작하기 전에는 충분한 검사가 필요하다.

다음과 같은 경우는 운동요법을 금지하거나 제한하는 것이 효과적이다.

• 당뇨병의 대사조절이 매우 나쁘다(공복 시 혈당 250mg/dL 이상 또는 요케톤체 중등도 이상 양성).
• 심폐기능에 장애가 있다.
• 증식망막증에 의한 신선한 안저출혈이 있다.
• 고도의 당뇨병자율신경장애가 있다.
• 콩팥기능상실이 있다(혈청 Cr : 남성 2.5mg/dL 이상, 여성 2.0mg/dL 이상).

운동요법을 실시하는 경우에는 식사요법과 함께 2~3가지 주의할 점이 있다. 한 가지는, 비만인 경우에 운동을 했다고 해서 식사량을 늘린다면 아무런 의미도 없어지므로 원칙적으로는 운동량에 따라 섭취량을 늘리지 않는다.

그러나 마른 사람이나 인슐린 · 경구 혈당강하제를 복용 중인 환자가 운동요법을 실시할 때에는 칼로리를 늘려야 하는데, 주로 탄수화물을 통해서 보충해 주어야 한다. 특히 저혈당을 일으킬 위험성이 있을 때는 자주 여러 번 섭취해야 한다. 대략적인 기준이지만 격렬한 운동을 한 경우에는 약 10분간의 운동으로 1단위(80kcal)를 보충하면 된다.

3) 약물요법

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경구 혈당강하제
표 8-11에 나타나 있는 것처럼 경구 혈당강하제에는 여러 가지가 있는데 크게 다섯 가지로 분류할 수 있다.

표 8-11 : 경구 당뇨병약 일람표

 

표 8-11 : 경구 당뇨병약 일람표구분종류작용기전일반명혈중반감기(h)작용시간(h)

인슐린 분비 촉진	sulfonylurea	이자 β세포에 결합해서 인슐린 분비를 촉진	glibenclamide	2.7	12~24
			gliclazide	6~12	6~24
			glimepiride	1.5	6~12*
	속효형 인슐린 분비 촉진제	이자 β세포막상의 SU수용체에 결합해서 인슐린 분비를 촉진(속효성)	nateglinide	0.8	3
			mitiglinide calcium hydrate	1.2	3
식후 고혈당 개선	α-glucoside 억제제	당의 소화를 억제해서 흡수를 지연	acarbose		2~3
			voglibose		2~3
인슐린 저항성 개선	biguanide계 약제	간에서 당신생을 억제하여 인슐린 감수성을 개선	metformin hydrochloride	1.5~4.7	6~14
			buformin hydrochloride	3	6~14
	thiazolidine계 약제	인슐린 저항성을 개선	pioglitazone hydrochloride	5	20

* 기재되어 있는 혈중 반감기는 짧지만 혈당 강하에서 본 작용시간은 glibenclamide와 비슷하다.

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① β 세포의 인슐린 분비를 촉진하는 sulfonylurea계 약제와 그 초속효형 약
② 장관 내에서 다당류가 단당류로 분해되는 것을 저해해서 장관으로부터 당의 흡수를 억제하는 α-glucosidase 억제제
③ 간에서 글리코겐으로부터 글루코오스로의 분해를 억제하고 또 인슐린에 대한 감수성도 개선하는 비구아니드(biguanide)계 약제
④ 인슐린 감수성을 개선하는 티아졸리딘(thiazolidine)계 약제
⑤ 보다 신속한 인슐린 분비의 촉진 · 식후 고혈당을 개선하는 속효형 인슐린 분비 촉진제

이들 약제의 적용은 2형 당뇨병(NIDDM, 성인형 당뇨병)의 경우로 한정되어 있으며, 약제를 필요로 하며 효과가 있는 경우에만 사용한다. 바꾸어 말하면 식사요법이나 운동요법만으로는 조절할 수 없는 NIDDM이 경구 혈당강하제를 사용하는 조건을 충족시키는 것이다. 원칙적으로 비만한 2형 당뇨병은 식사요법과 운동요법으로 치료해야 하며, 갑작스런 경구 혈당강하제의 투여는 금물이다.

또한 이들 경구 혈당강하제는 결코 인슐린을 대용하는 약이 아니라는 것도 충분히 염두에 두어야 한다. 만약 절대적으로 인슐린을 적용해야 하는 경우(예를 들면, 당뇨병성 혼수와 1형 당뇨병<IDDM>)에 대해 경구 혈당강하제를 투여하면 매우 위험한 상태를 초래할 가능성이 있다. 다음으로 각 계통 약제의 작용기전, 부작용에 대해서 상세히 살펴보기로 하자.

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(1) Sulfonylurea(요소)계 약제(SU계 약제)
효과가 강한 것부터 순서대로 열거하겠다.
• glibenclamide
• gliclazide
• glimepiride

이들 약제의 작용기전을 간단하게 정리해 보자.

① 작용기전
i) Sulfonylurea계 약제는 랑게르한스섬(Langerhans’ island)의 β세포로부터 인슐린을 신속하게 방출시킴으로써 혈당치를 낮춘다.

ii) Glucose 등 인슐린 분비자극물질에 대한 β 세포의 감수성을 높인다. 따라서 정상적인 β 세포가 없으면 sulfonylurea계 약제는 작용할 수 없다.

iii) 인슐린 수용체의 수를 증가시키며, 또한 수용체 이후의 과정에 작용하여 인슐린의 작용을 증강시킨다.

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② 부작용
i) 당뇨병이 없는 사람, 또는 당뇨병 환자라도 과잉으로 투여하면 저혈당을 일으킨다.
ii) 발진을 일으키는 경우가 있다.
iii) 드물게 간장애, 위장장애, 백혈구 감소, 빈혈을 일으키는 경우가 있다.
마지막으로 sulfonylurea계 약제를 사용할 때에는 약제의 상호작용에 대해서 알아두어야 한다.

③ 약제의 상호작용
i) Phenylbutazone(pyrazolone계 소염제 : 혈중에서 90% 이상이 단백질과 결합한다), probenecid(통풍약), salicylic acid, β-blocker 등을 병용하면 sulfonylurea계 약제의 작용이 증강되는 경우가 있다.
ii) 반대로 부신겉질호르몬, 갑상샘호르몬, 경구피임약, 이뇨제 등을 병용하면 작용이 감소된다.

속효형 sulfonylurea계 약제(글리니드계 약제)
Nateglinide, mitiglinide calcium hydrate는 sulfonylurea계 약제이지만 속효성이 있기 때문에 식후 고혈당을 나타내는 경증 당뇨병 환자가 식사 직전에 복용하면 식후 고혈당의 개선효과가 있다.

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(2) α-glycosidase 억제제
Acarbose, voglibose 등이 있다. 이것은 다당류에서 단당류로의 분해를 지연시키기 때문에 탄수화물을 지나치게 많이 섭취한 환자에게 적합하다. 또한 식후 고혈당을 나타내는 환자에게 적합하다. 주된 부작용은 복부팽만감과 방귀이다.

(3) Biguanide계 약제
이 약은 젖산산증(lactic acidosis)에 의한 혼수를 일으킬 수 있으므로 사용할 때에는 작용기전을 잘 이해하고 주의해서 사용해야 한다. 이 약은 혐기성 해당작용을 촉진하여 당의 새로운 생산을 억제함으로써 혈당치를 낮추는 작용을 한다. 작용기전도 앞의 sulfonylurea계 약제와는 완전히 다르다(sulfonylurea계 약제와 같이 랑게르한스섬에 작용하지 않는다).

구체적으로는 다음의 두 가지가 있다.

① metformin
Biguanide계 약제 중에서 가장 많이 사용되고 있다. 특히 공복 시 혈당치가 높은 증례에 효과적이다.

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② buformin
Penformin이라는 약제도 있지만 젖산산증의 발생, 사망률이 높기 때문에 판매가 중지되어 있다. 따라서 biguanide계 약제의 부작용은 당연히 젖산산증이다.

그 외에도 위장장애(식욕부진, 오심, 구토, 설사) 등의 부작용이 있다. 이처럼 큰 부작용이 있는 약이므로 신중하게 적용하지 않으면 안 된다. 예를 들어 과민증이 있기 때문에 도저히 sulfonylurea계 약제를 사용할 수 없는 2형 당뇨병 환자나 sulfonylurea계 약제의 단독 투여로는 충분히 조절되지 않으며, 시력장애나 기타의 이유로 인슐린 치료가 곤란한 2형 당뇨병 환자에게 biguanide계 약제가 사용되는 경우가 있다. 그러나 최근에는 biguanide계 약제가 인슐린 감수성을 개선한다고 하여 2형 당뇨병의 초기부터 사용하는 경우가 많아지고 있다.

마지막으로 biguanide계 약제의 사용이 금기되는 경우에 대해서 정리해 보자. 젖산산증(lactic acidosis)을 유발하기 쉬운 경우에는 금기가 된다.

① 콩팥기능 장애, 간기능 장애 등 젖산산증(lactic acidosis)을 유발하기 쉬운 환자에는 금기이다.
② 수술 전후, 중증 감염증, 심각한 외상이 있는 환자도 역시 젖산산증을 유발하기 쉬운 상태가 되기 때문에 biguanide계 약제의 사용은 금기이다.

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(4) 티아졸리딘(thiazolidine) 유도체
Pioglitazone은 PPAR γ를 자극해서 인슐린 감수성을 높여 당뇨병을 개선한다. 비만 경향이 있고 인슐린 저항성이 있는 환자에게 효과가 높지만 다른 경구약으로 조절이 안 되는 증례에서도 효과가 있으며, 인슐린으로 치료받는 사람의 인슐린 필요량도 감소시키는 효과가 있다. 부작용에는 수분의 저류(부종, 심장기능상실)와 드물게 간기능장애가 있다.

(5) 속효형 인슐린분비 촉진제
SU기를 갖고 있지 않지만, B세포의 SU수용체와 결합하여 인슐린을 분비하는 새로운 약제이다. 이 제제는 소화관에 신속하게 흡수되어 SU수용체에서 해리하므로, 속효성 또는 단시간 작동형이라는 특징이 있다. 이 때문에 α 글루코시다아제 저해제와 함께 식후 고혈당만을 나타내는 경도의 2형 당뇨병 환자에게 적응된다. 식사 직전에 복용한다.

인슐린 요법
(1) 인슐린 요법의 적용
인슐린 요법이란, 외부에서 인슐린을 투여함으로써 가능하면 정상에 가까운 인슐린 분비동태를 얻는 것을 목적으로 하는 치료법이다.

인슐린이 절대적으로 결핍되어 있는 1형 당뇨병은 물론, 적절한 치료를 실시해도 혈당이 양호하게 조절되지 않는 2형 당뇨병이나 엄밀한 혈당관리가 요구되는 당뇨병 합병 임신, 혼수 등 재빨리 혈당을 떨어뜨려야 하는 경우에도 실시된다.

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① 절대적 적응(대표적인 예)
a. 인슐린 의존상태(주로 1형 당뇨병)
랑게르한스섬(Langerhans’ island)의 β 세포로부터 인슐린의 분비가 영구적으로 완전히 상실되어 버린 경우이다.
b. 당뇨병 혼수 : 당뇨병 케토산증, 고삼투압고혈당증후군
c. 당뇨병 합병 임신
d. 중증 감염증, 외상, 중등도 이상의 외과수술 시
e. 중증 간장애, 콩팥장애의 합병

② 상대적 적응(대표적인 예)
a. 인슐린 비의존 상태라도 현저한 고혈당이나 케톤증을 나타내는 경우

b. 2형 당뇨병으로 경구혈당강하제 요법으로는 혈당이 양호하게 조절되지 않는 경우
• 경구 혈당강하제가 효과가 없는 경우(SU제 2차 무효)
• 경구 혈당강하제에 과민증을 나타내는 경우
• 중등도 이상의 간, 콩팥장애를 동반하는 경우
• 대수술을 받은 경우
• 중증의 감염증을 동반하는 경우
• 임신 예정, 또는 임신한 환자의 경우(경구 혈당강하제는 기형을 유발할 위험이 있다. 따라서 임신부에게는 인슐린 투여가 원칙이다)

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(2) 인슐린 제제의 종류
생체에서의 인슐린 분비는 항상 일정량이 분비되는 “기초분비”와 섭식 시에 혈당상승에 따라 일과성으로 분비되는 “추가분비”가 있다.

인슐린 제제에는 여러 종류가 있는데, 각각 다음과 같이 생체의 인슐린 분비와 대응한다.

인슐린 치료 시에는 가능하면 생리적인 인슐린 분비동태에 근접하도록 각각의 병태에 따라 제제를 구분해서 사용한다.

(3) 인슐린 제제의 투여방법
투여방법에는 피하주사, 근육내주사, 정맥내주사가 있다. 일반적으로 인슐린은 피하주사를 이용하지만, 속효형 제제에 한해서는 긴급 시에 정맥 내, 또는 근육 내 투여도 가능하다. 중간형 제제는 작용시간을 늘리기 위한 지속제로서 아연을 이용하는 제제와 프로타민(protamine)을 이용하는 제제가 있다. 혼합형 제제는 속효형과 중간형이 혼합된 제제로, 속효 성분이 식후의 고혈당을 억제하는 데 적합하다.

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자가주사의 경우, 최근에는 대부분의 환자가 펜형주사기를 사용한다. 펜형주사기는 일회용 바늘을 장착해 필요한 만큼 인슐린 양을 피하에 주사하면 되므로 조작이 간편하다.

펜형 주사기에는 카트리지식과 일회용이 있으며, 카트리지 교환이 필요 없는 일회용이 주류를 이룬다.

① 인슐린 주사방법
주사부위를 소독하고 피하에 주사한다.

주사 부위는 문지르지 않도록 하는데 인슐린이 급격하게 혈관 내로 들어가 저혈당을 일으키는 경우가 있기 때문이다.

그림 8-6 : 인슐린 주사방법

② 인슐린 주사부위

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주사하는 부위에 따라 인슐린의 흡수속도는 다르다. 흡수가 빠르고 운동의 영향을 받지 않으며 온도변화가 적은 복벽이 가장 적합한 부위이다.

그림 8-7 : 인슐린 주사부위

(4) 인슐린 제제의 특징
① 초속효형 인슐린 제제의 특징
인슐린 추가 분비를 보완하는 인슐린 제제로는 기존의 속효형을 대신해 현재 인슐린 아날로그제제인 초속효형 인슐린이 표준이 되고 있다.

인슐린리스프로(휴마로그®), 인슐린 아스파르트(노보라피드®), 인슐린글루리딘(아피도라®)이 있다.

표 8-12 : 인슐린 제제의 특징

표 8-12 : 인슐린 제제의 특징구분속효형 인슐린제제초속효형 인슐린아날로그제제

구조 및 흡수까지의 시간	• 인슐린 분자가 6개 모인 6량체를 형성하며 피하주사 후 2량체, 단량체로 해리된 후 혈액 속으로 흡수되기 때문에 효과발현까지 시간이 걸린다.	• 6량체, 2량체를 형성하지 못하는 구조이며, 주사 후 재빨리 단량체로 해리되어 흡수되기 때문에 효과발현이 빠르다.
작용발현시간	• 피하주사 후 30분 → 식사 30분 전에 투여가 필요	• 피하주사 후 10~20분 → 식사 직전에 투여. 식사 직후의 투여도 가능
작용지속시간	• 작용지속시간은 약 8시간으로 소실까지는 시간이 걸린다. → 다음 식전까지 저혈당을 일으키기 쉽다.	• 3~5시간이면 급속히 소실된다. → 다음 식전까지 저혈당을 일으키지 않는다.

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② 혼합형 인슐린 제제의 특징
혼합형 인슐린은 초속효형 인슐린과 중간형 인슐린, 또는 속효형 인슐린과 중간형 인슐린을 다양한 비율로 함유한 제제이다.

혼합형 인슐린의 2회 주사는 불완전하지만 인슐린의 추가분비와 기초분비를 대체할 수 있어, 잦은 주사보다 간편하다. 다만, 초속효형 인슐린과 지속형 용해인슐린의 잦은 주사에 비해 엄밀한 혈당조절은 어렵다.

③ 지속형 용해인슐린 제제의 특징
인슐린 기초분비를 보완하는 인슐린 제제로는 기존의 NPH를 대신해 현재는 인슐린아날로그제제인 지속형 용해인슐린이 표준이 되고 있다.

인슐린그랄긴(랜터스®)이나 인슐린데테미르(레베밀®)가 있다.

현재 지속형 용해인슐린을 기초분비의 대체제로 하고, 초속효형 인슐린을 추가분비의 대체제로 한 조합이 피하주사에서는 가장 우수한 인슐린요법이다.

(5) 2형 당뇨병(NIDDM)의 인슐린 요법
NIDDM 환자의 경우 술포닐요소(sulfonylurea)제의 효과가 없어지면, 충분한 양의 인슐린이 분비되지 않는데, 이때에는 즉시 인슐린 요법을 실시하는 것이 일반적이다. 술포닐요소제는 이자의 β 세포를 자극해 인슐린을 분비시키지만, 장기간 사용하면 β 세포의 파괴를 초래하여 인슐린 분비가 저하된다. 이때 인슐린 요법으로 전환하면 β 세포가 쉴 수 있어 인슐린 분비능력이 회복되는 경우가 있다.

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인슐린은 건강한 사람의 인슐린 분비동태와 유사하게 투여하는 것이 기본이다. 건강한 사람의 인슐린 분비동태는 그림 8-8에 있는 것처럼 24시간에 걸친 기초분비와 식후 혈당상승에 동반되는 추가분비의 합으로 규정되어 있다.

그림 8-8 : 인슐린 분비의 특성 및 1형 당뇨병, 2형 당뇨병에 대한 인슐린 투여법과 그 효과B : 아침식사, L : 점심식사, D : 저녁식사, ↓ : 인슐린 피하주사

NIDDM 환자에 대해서 인슐린 요법을 실시할 때에도, 대상 환자의 인슐린 수요와 체외로부터의 인슐린 공급의 불균형을 최소한으로 하는 것이 목표가 된다. IDDM 환자의 경우에는 인슐린의 기초분비와 추가분비가 모두 현저하게 저하되지만, NIDDM 환자의 경우에는 일반적으로 처음에 추가분비가 장애를 받고, 중증화됨에 따라 기초분비도 감소되는 형태를 나타낸다. 따라서 당뇨병의 진행상황에 맞추어 투여하는 인슐린의 양, 시간, 형태 등을 변화시킬 필요가 있다.

또한 투여된 인슐린이 혈중농도에 따라 효과를 나타낸다고 생각해서는 안 된다. 인슐린의 효과는 환자의 인슐린 감수성에 의해 좌우된다. 특히 비만, 대사 실조, 감염증 등을 동반했을 경우 인슐린 감수성은 저하되므로 인슐린은 효과를 나타내기 어려워진다. 따라서 더욱 세밀하게 인슐린의 투여량을 조절해 주어야 한다.

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일반적인 인슐린 제제의 사용법에 대해서 다시 한 번 말하면, 원칙적으로 인슐린의 분비가 정상치에 근접해지도록 투여하는 것이 최선의 사용법이다. 그러나 환자 한 사람 한 사람에 대해 인슐린 분비의 특징을 조사하여 그 부족한 부분을 보충하도록 인슐린을 투여하는 것은 현실적으로 상당히 어렵다. 그래서 여기에서는 일반적인 인슐린 요법에 대해서 정리하겠다.

일반적으로 처음에는 8~12단위(약 10단위)의 중간형(또는 지속형) 인슐린 제제를 하루 1회, 피하주사로 투여한다(그림 8-8-②). 투여하는 시간은 아침식사 전이나 취침 전으로 한다. 그 후 4~5일간은 아침식사 전의 혈당치를 참고로 하여 추이를 보면서 필요에 따라 4단위 정도 증감시켜 준다. 단 중간형(또는 지속형)의 경우에는 작용이 나타나기까지 시간이 걸리므로, 아침식사 후의 고혈당이 문제가 되는 경우가 있다. 그러한 경우에는 앞에서 설명한, 식후의 고혈당을 억제하는 데 적합한 혼합형 제제(속효형과 중간형이 3 : 7로 혼합된 제제)를 사용하기도 한다(그림 8-8-③).

NIDDM의 인슐린 분비 형태의 특징은 식후의 혈당치 상승에 대응하는 인슐린의 추가분비가 결여되어 있다는 점인데, 기초 분비가 제대로 이루어지지 않고 있을 뿐 결여된 것은 아니다(그 이유는 ketoacidosis가 되지 않기 때문). 이것을 고려하면, 속효형 인슐린 제제를 매회 식사 전에 투여하는 것이 가장 합리적인 인슐린 투여방법이 되는 것이다. 따라서 위와 같은 방법에 의해서도 충분히 조절되지 않는 경우에는 강화 인슐린 요법으로 속효형 인슐린 제제를 잦은 빈도로 투여한다. 수술이나 감염증의 합병, 임신 중인 환자에 대해서는 이와 같은 강화 인슐린 요법이 선택되는 경우가 많다.

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(6) 1형 당뇨병(IDDM)의 인슐린 요법
IDDM 환자의 경우에는 자가 인슐린의 분비가 완전히 결여되어 있으므로, 건강한 사람의 인슐린 분비 형태와 비슷하게 외부로부터 인슐린을 보충해 주어야 한다(그림 8-8-④). 이 경우에는 강화 인슐린 요법을 사용하는 것이 최선이다.

강화 인슐린 요법이란, 인슐린의 잦은 투여나 지속피하 인슐린주입요법(CSII)을 실시하면서 자가혈당측정을 하여 피드백을 하고, 의사의 지도하에 환자 본인이 인슐린 주사량을 정해진 범위 내에서 조절하면서 가능한 양호한 혈당조절을 목표로 하는 치료법이다. 강화 인슐린 요법에는 중간형과 속효형을 조합하여 자주 주사하거나, 또는 혼합해서 주사하는 경우, 그리고 속효형 제제를 인슐린 주입 펌프를 이용해서 주입하는 인슐린 지속 피하주입 요법이 있다.

인슐린 지속 피하주입 요법은 휴대형 인슐린 주입 펌프로 기초분비에 해당하는 인슐린을 피하에 삽입한 바늘을 통해 지속적으로 주입하고 추가분비량을 매 식사 전에 추가로 주입하는 방법이다. 어떠한 방법이든 강화 인슐린 요법을 실시할 경우에는 자기 혈당을 측정(self-monitoring of blood glucose)할 필요가 있다. 자기 혈당을 측정함으로써 환자는 스스로 생활습관을 재검토할 수 있으며, 인슐린요법을 실시하는 경우에는 주사량의 미세조절도 가능해진다. 또 주치의에게는 인슐린 제제의 선택이나 양의 조절, 생활지도를 하는 데 있어 유용한 정보가 된다.

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이처럼 최근의 인슐린 제제는 매우 사용하기 편리하게 되어 있지만, 편리한 반면 사용량을 잘못 계산하여 과잉으로 투여하면 저혈당을 일으킨다. 현저한 저혈당이 장시간 계속되면 뇌에 비가역적인 손상을 주어 식물인간 상태가 되는 경우도 있다. 인슐린 치료 중에 의식장애가 일어나면 우선 저혈당을 의심하여, 신속하게 50% 포도당을 20~60mL 정맥 주사하는 것이 중요하다.

(7) 경구제 병용요법(BOT)
2형 당뇨병에서 술포닐요소제 등의 경구혈당강하제로 충분히 혈당조절이 되지 않는 경우에 경구혈당강하제에 지속형의 기초 인슐린을 병용하는 치료(BOT : basal supported oral therapy)가 주목을 받고 있다.

효과면에서는 강화 인슐린요법에는 미치지 못하지만 1일 1회의 지속형 용해인슐린 투여는 외래에서도 도입하기 쉬운 간편한 방법으로, 인슐린의 잦은 투여에 비해 환자의 저항감이 적어 초기에 도입할 수 있다.

또 경구제와의 병용으로 적은 인슐린 양으로 안정된 혈당조절을 할 수 있다는 장점이 있다.

(8) 지속 피하인슐린주입요법(CSII : continuous subcutaneous insulin infusion)
전용 인슐린 주입 펌프를 사용해서 지속적으로 (초)속효형 인슐린제제를 피하에 주입하는 방법이다. 인슐린의 잦은 주사보다 더욱 정상에 가까운 인슐린 분비동태를 재현할 수 있다.

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기존의 잦은 인슐린 투여로 혈당을 충분히 조절할 수 없었던 불안정형 당뇨병이나 수술 전후의 혈당조절, 당뇨병 합병 임신 등 엄격하게 혈당을 조절해야 하는 증례에 적응된다.

 

TIP

지속혈당모니터 CGM
현재 혈당치의 측정에는 혈당자가측정(SMBG)이 널리 이용되고 있다. 최근 혈당치의 24시간 연속측정이 가능한 지속혈당모니터(CGM)가 승인을 받았다. 따라서 혈당의 일내변동 파악과 함께 여기에 기초한 치료의 적정화를 기대할 수 있게 되었다.

복부 등의 피하에 장착한 센서에서 조직간질액 속의 글루코오스 농도를 연속적으로 측정한다. CGM의 사용으로 SMBG에서는 알 수 없었던 야간의 저혈당, 아침식사 및 점심식사 후의 고혈당을 발견할 수 있다.

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